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子宫肌瘤的个体化治疗,得了子宫肌瘤怎么办?

来源:北京华博医院    浏览次数:    时间:2018-10-11
标签: 病因  症状  危害  治疗及费用 
 

  子宫平滑肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,可引起异常子宫出血、疼痛、压迫症状等。治疗方式和治疗时机主张个体化,主要取决于以下几个因素:症状的类型和严重程度;肌瘤的大小;肌瘤的位置;患者年龄;生育计划和既往妊娠史等。

  一期待治疗

  于无症状肌瘤患者,或不愿接受药物或手术治疗,可选择期待治疗。

  1. 起初需行超声检查除外卵巢肿物,此后每年行盆腔检查,对于贫血或月经过多的患者,还需定期查血常规。

  2. 如果期待过程中出现肌瘤增大或出现症状,需要进一步评估以决定治疗方式。

  3. 对于月经过多的患者,需要筛查是否患有甲状腺减退症或血液系统疾病。

  二药物治疗

  目前没有任何一种药物可使子宫肌瘤消失,对于有症状的子宫肌瘤,药物治疗只是针对与肌瘤相关的症状。

  1.口服避孕药

  过去大家认为子宫肌瘤是口服避孕药禁忌证,但许多临床经验证实口服避孕药可以缓解部分患者与肌瘤相关的月经过多,原理可能是使内膜萎缩,且并不引起子宫体积的增大。所以,在选择有创性治疗方式之前,口服避孕药可以成为一种选择。

  2.左炔诺孕酮宫内节育器

  对肌瘤引起的月经过多,左炔诺孕酮宫内节育器(LNG-IUD)可有效减少阴道出血量并升高血细胞比容。能用宫腔镜手术切除的黏膜下肌瘤是LNG-IUD的禁忌证。

  3.促性腺激素释放激素类似物

  适应证:由于该药长期应用造成低雌激素状态带来副作用,且停药后肌瘤体积迅速恢复,所以多在术前应用3~6个月,可使肌瘤体积缩小(3个月减少35%~60%),配合口服铁剂,可有效减少阴道出血,并使血红蛋白上升至近正常水平,这样就增加了微创手术可能性,减少了术中输血可能。

  应用时间:因为在降调节之前,点火效应引起雌激素升高,至少需要三周达到降调节期,所以最佳应用时间在月经期1~5天,或在黄体晚期,应用时一定要确认患者未怀孕。

  反向添加:如需长期应用,为减少低雌激素状态引起的副作用,可应用反向添加治疗,替勃龙2.5mg QD可有效减轻潮热及骨质丢失,且不影响治疗效果。
     4.米非司酮

  米非司酮为孕激素受体拮抗剂,一项研究表明,口服米非司酮5mg/d或10mg/d,两种剂量均有减少子宫体积作用,6个月后减少48%,1年后减少52%。

  但Cochrane系统综述却提出,米非司酮可以减少肌瘤相关的阴道出血,提高生活质量,但不能减小肌瘤体积。另外,米非司酮的长期应用仍有争议,因为其有可能引起内膜病变。

  三.手术治疗

  手术是子宫肌瘤的主要治疗方法,子宫切除术是最终的手术方式,其他包括各种途径的子宫肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞术、MRI或超声引导下聚焦超声等,子宫内膜去除术。

  手术指征包括:子宫体积明显增大,有压迫症状,恶性可能,是流产或不孕的原因等。

  1.全子宫切除术

  适用于:急性子宫出血,其他治疗方法无效;已完成生育,合并其他妇科疾病,如宫颈上皮内瘤变、内膜病变、子宫内膜异位症等;其他有创治疗失败;多发肌瘤,症状明显,完成生育,希望一次手术解决问题。

  2.子宫肌瘤剔除术

  适用于:未完成生育或强烈要求保留子宫者。手术方式可分为开腹、腹腔镜、宫腔镜、经阴道等。

  下面根据患者是否有不孕问题及肌瘤的位置,可将肌瘤进行如下分类:

  (1)对于没有不孕问题的患者:

  1)黏膜下肌瘤:分为3种类型,0型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。

  因为即使无症状仅影像学发现的黏膜下肌瘤,可因改变宫腔形态而影响受孕,因此如有生育要求的患者,无论是否有症状,都建议行肌瘤剔除术。

  0型和1型黏膜下肌瘤以及直径小于4cm的2型黏膜下肌瘤,首选宫腔镜子宫肌瘤剔除。肌瘤大小并非绝对适应证或禁忌证,手术医师根据自身手术技巧、肌瘤个数、其他肌瘤情况以及合并其他疾病,来选择手术方式。可通过术前用GnRH-a或一次切除不净时重复手术切除来达到较好的宫腔镜手术切除效果。为了避免子宫穿孔的手术并发症发生,浆膜下肌层厚度不能低于5mm。术中需重视液体平衡。

  2)肌壁间及浆膜下肌瘤:对于无症状的肌壁间及浆膜下肌瘤,且不存在不孕问题,目前尚无数据证明剔除肌瘤有助于怀孕,亦无证据支持孕期剔除肌瘤;剖宫产术中剔除肌瘤目前没有数据证明其必要性,但该手术不增加术后病率;孕期发生的肌瘤,产后无需常规性剔除术。

  对于有症状的患者,建议手术。可以选择的手术方式包括:腹腔镜子宫肌瘤剔除:适于数目<3个的肌壁间或浆膜下子宫肌瘤,直径<8cm;开腹子宫肌瘤剔除:适于多发肌瘤(数目>3个)或直径>9cm。开腹手术有住院时间长、手术出血多等缺点,腹腔镜或宫腔镜等微创手术术后形成粘连相对少,不管何种术式,均推荐术中用防粘连膜。

  (2)对于有不孕问题的患者:

  1)拟自然受孕者:黏膜下肌瘤对尝试自然受孕的患者有负面影响,对于0型和1型黏膜下肌瘤,宫腔镜子宫肌瘤剔除术后,可以提高自然妊娠率。

  对于不孕患者,认为肌壁间肌瘤对自然怀孕有影响,但影响受孕的肌瘤的大小、数目的标准,仍缺乏证据。特定大小的肌壁间肌瘤(直径5~7cm),有研究证明腹腔镜剔除肌瘤可增加妊娠率。

  对于浆膜下肌瘤,目前没有证据证明其对自然怀孕的影响,也无证据说明剔除后对妊娠的益处。所以,当浆膜下肌瘤与其他引起不孕的因素同时存在时,目前尚无法回答是否有剔除肌瘤的指征。

  2)拟借助辅助生育技术(ART)受孕者:浆膜下肌瘤无明显影响,肌壁间或黏膜下对于妊娠有负面影响,可使妊娠率、移植率、活产率降低,使流产率升高。直径大于4cm的肌瘤,会对ART结果造成负面影响。宫腔镜下黏膜下肌瘤剔除术可提高妊娠率;肌壁间肌瘤剔除术,不能提高妊娠率;浆膜下肌瘤剔除术,尚未评估。

  综上,对于不孕合并黏膜下肌瘤的患者,无论是否借助ART,均建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术;对于不孕合并无症状且不影响宫腔形态的肌壁间及浆膜下肌瘤,目前尚无证据指导其处理,所以需个体化评估风险与获益,告知患者带肌瘤怀孕风险及手术风险,再做治疗决定。

  3.围绝经期和绝经后

  因为40岁以上妇女子宫肌瘤的自然发展进程难以预测,建议每年随诊。如患者无保留生育要求愿望,可行子宫切除术,可提高生活质量,并可一定程度提高性生活满意度。如患者有保留生育要求,可行肌瘤剔除术,需向其交代复发及再次手术风险,虽妊娠率低,仍有妊娠可能,妊娠结局差,自然流产率高。

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